Category: Saúde

Luisa Farah Schwartzman, Flavia Cristina Drumond Andrade e Nekehia Quashie

Desde que a COVID-19 se espalhou pelo mundo, as pessoas se acostumaram a olhar para as taxas de mortalidade, hospitalizações, e a proporção de pessoas que testam positivo. Todas essas medidas têm vantagens e limitações. A estatísticas de mortes e hospitalizações são importantes para saber o impacto mais grave da doença, tanto na vida das pessoas quanto na capacidade dos sistemas de saúde e, em geral, são consideradas mais fáceis de medir. Mas a terceira medida, baseada em testes positivos, é importante para se entender como a doença se distribui de forma mais geral na população, sendo que destes alguns serão casos menos graves e outros que também aparecem nas estatísticas de hospitalização ou de mortalidade. Mas estatísticas baseadas em testes positivos tem um problema: elas não captam as pessoas que não testaram. Se a distribuição de testes na população for desigual, isso afetará o nosso entendimento sobre a distribuição da doença na população. 

            É importante pensar se a COVID-19 está afetando a população como um todo da mesma maneira, ou se as desigualdades sociais estão gerando uma distribuição também desigual da doença, e da capacidade das pessoas doentes de serem diagnosticadas e tratadas pelos serviços de saúde. Com a vinda das vacinas, essa questão fica ainda mais importante, se essas vacinas não forem distribuídas igualmente pela população. 

            Para entender essas questões melhor, nós analisamos dados da PNAD-COVID, uma pesquisa amostral domiciliar coletada pelo IBGE em 2020 em todo o Brasil (nossa análise ainda está em fase preliminar, mas decidimos compartilhar aqui algumas observações iniciais). Essa amostra da PNAD é longitudinal: pessoas do mesmo domicílio foram entrevistadas, uma vez por mês, desde maio de 2020. O questionário incluía, entre outras coisas, perguntas sobre se a pessoal teve sintomas geralmente associados ao COVID-19 na semana anterior. A partir de junho de 2020 a pesquisa também perguntou se as pessoas tinham feito o teste de COVID-19, e se o resultado foi positivo ou negativo. A nossa equipe agregou os dados da PNAD de julho a novembro para construir os indicadores de testagem e de sintomas, representados abaixo.  

O indicador de sintomas mostra a proporção de pessoas que responderam ter perdido o olfato, e que também responderam ter um dos seguintes sintomas: dor de garganta, febre, tosse, nariz escorrendo ou entupido, dificuldade de respirar, ou dores no peito. Se a pessoa respondeu ter esses sintomas em qualquer dos meses entre julho e novembro de 2020, ela foi contada no gráfico como tendo sintomas. Os indicadores de testes medem se a pessoa respondeu que testou, e se o resultado deu positivo. Testamos como esses indicadores variam a partir de várias características sociais e de vida das pessoas, como classe social, raça/cor, gênero e local de residência. Em geral, os indicadores de sintomas e de testes apontam na mesma direção: houve, no período analisado, uma maior prevalência da doença em populações de meia-idade, entre populações urbanas, entre mulheres, e entre indígenas. Nós também fizemos uma análise de regressão, considerando todas essas variáveis em conjunto, e ficou confirmado que essas correlações são estatisticamente significativas e independentes umas das outras. 

No entanto, há uma exceção importante: se utilizarmos o número de testes positivos como indicador de prevalência de COVID-19, parece que as famílias de renda mais alta estão mais expostas à doença. Mas se usarmos os sintomas como indicador, não parece haver diferenças por renda familiar. As pessoas em domicílios de renda mais alta testam mais em geral, e também, entre as pessoas que têm sintomas, uma maior proporção testa mais entre pessoas de renda domiciliar mais alta. 

Ou seja, por causa da desigualdade no acesso a serviços de saúde (e em particular aos testes de COVID-19), os resultados dos testes são bons indicadores da prevalência da doença para as classes sociais mais privilegiadas, mas tendem a subestimar a prevalência entre os mais pobres.  Claramente os mais ricos tiveram mais acesso aos testes e foram mais bem diagnosticados que as pessoas de menor renda. 

Crédito: fotosdahora

Escreve Fernando Gabeira, a propósito do texto de Jorge Jatobá sobre a escassez de médicos:

Estou preparando uma reportagem sobre o tema e acabo de voltar do sul do Maranhão e do Amapá examinando quais as dificuldades dos médicos no interior, que estrategias de sobrevivencia, curandeiros, parteiras, farmaceuticos) são usadas e o artigo me foi muito útil. Para você ter ideia descobri que a escassez de médicos para alguns tipos de paciente não é o mais importante mas  a falta de equipamentos. Falei com alguns pacientes que vivem um dia com a familia e outro na estrada poeirenta para fazer diálise no único centro regional. Descobri que a cidade que proporcionalmente tem menos médicos, dois para 23 mil habitantes, tem poucos problemas de saúde. Seu maior problema como em quase todos lugares que visitei é a falta de educação no trânsito. O número de motocicletas é muito alto, familias inteiras viajam numa só máquina e todos sem capacete. A média é de cinco lesionados, na maioria crianças, por mês e dois mortos. E as escassas UTIs e os raros neurociurgiões são ocupadas majoritairiamente por motociclistas acidentados.

Mauro Osório, comentando minha nota anterior sobre a CPMF e o SUS, diz que “estranhei não ver em sua análise uma avaliação dos benefícios que o secretário Osmar Terra aponta como o SUS já tendo gerado. Ou ele não é tão ruim como você deduz na sua análise, ou os dados do Osmar estariam errados.”

Na verdade, nem uma coisa nem outra. As estatísticas de mortalidade infantil e expectativa de vida tem melhorado no Brasil, mas não por causa do SUS. O que explica esta melhoria são coisas como o acesso a água tratada nas cidades, o uso do soro caseiro no controle da diarréia infantil e as grandes campanhas de vacinação. Tradicionalmente, estas coisas, próprias da medicina preventiva, eram feitas pelo Ministério da Saúde, enquanto que a medicina curativa, muito mais cara, era proporcionada pelo Ministério da Previdência. Não era somente uma divisão burocrática: o Ministério da Saúde dependia do orçamento geral, enquanto que o atendimento médico era financiado com as contribuições de empregados e patrões dentro do sistema previdenciário. O que ocorreu foi que, ao mesmo tempo em que a Constituição de 1988 decretava o direito universal ao atendimento médico pelo sistema unificado, os serviços médicos deixaram de ser financiados com os recursos da previdência, que já não davam conta de cobrir os gastos de aposentadoria e pensões. A crise financeira da saúde faz parte da crise da previdência, e não é possível equacionar uma sem equacionar também a outra.

Mauro Osório nos dá um bom exemplo de gestão do sistema previdenciário, que infelizmente não teve continuidade, e todos os dias ouvimos histórias de horror de hospitais sem recursos mínimos, filas intermináveis, contaminações hospitalares, ambulâncias que despejam doentes do interior na porta dos hospitais das capitais, médicos que não comparecem ou cobram por fora…. O que significa que uma boa administração pode fazer diferença, mas não existe nenhum sistema de informações que indique qual é o desempenho dos serviços médicos proporcionados diretamente pelo SUS ou contratados do setor privado, e nenhum mecanismo que estimule premie o bom uso dos recursos públicos, e desestimule ou puna seu uso incompetente, ainda que honesto e bem intencionado.

O que fazer com o SUS? Existem muitas propostas, várias delas bem interessantes, disponíveis por exemplo em documento recente do IPEA, Uma Agenda para o Crescimento Econômico e a Redução da Pobreza, organizado por Paulo Mansur Levy e Renato Villela, de novembro de 2006, que recomendo. Meu propósito aqui é somente insistir em que o SUS não pode ser considerado mais uma jabuticaba, que é excelente e só existe no Brasil. É um sistema com graves problemas de concepção e gestão, de custos crescentes e aparentemente incontroláveis, e que não pode ser discutido unicamente em termos de seu financiamento, que, por mais CPMFs que hajam, nunca será suficiente.

Nas discussões sobre a CPMF, falou-se muito da necessidade de garantir os recursos para o financiamento do Sistema Unificado de Saúde, o SUS, que, na opinião de Osmar Terra, Secretário de Saúde do Rio Grande do Sul, em artigo no O Globo de 1/1/2008, é “a proposta mais avançada de política pública de saúde existente no mundo”. Pena que não tem dinheiro e funciona tão mal, mesmo quando o dinheiro existe. Esta idéia da maravilha que é o SUS é muito comum entre os que trabalham na área, mas não passa de um mito, igualzinho ao de que o Brasil teria o sistema previdenciário mais avançado do mundo, que se dizia antes, mas que hoje ninguém mais fala. A crise de financiamento trazida pelo fim da CPMF deveria ser uma boa oportunidade para começar a desmontar este mito, e encarar de frente os graves problemas de saúde pública do Brasil.

O principal problema com o “avanço” do sistema de saúde, assim como o da previdência, é que eles prometem uma cobertura universal e generosa para a qual não há nem haverá recursos. Na Constituição de 1988, estava previsto que o sistema de saúde seria coberto com 30% dos recursos federais do sistema da previdência social, os dois financiados pelas contribuições dos trabalhadores, empresas e governo. Quando o sistema previdenciário começou a ficar insolúvel, cessou a transferência de recursos para a saúde, que saiu da previdência e se socorreu na CPMF para continuar funcionando, embora de forma precária. Na medida em que a população envelhece e a medicina avança, os custos do atendimento médico tendem a crescer, com medicamentos e equipamentos cada vez mais complexos, tempos prolongados de internação, e profissionais de saúde que querem ser remunerados de acordo com seus esforços e sua capacidade. Mesmo os paises ricos que tem sistemas universais de saúde pública, como a Inglaterra ou a França, embora gastem cerca de 10% do PIB em saúde, encontram dificuldades crescentes para manter os sistemas funcionando. Nos Estados Unidos, que gasta cerca de 15% do PIB com saúde, as dificuldades são ainda maiores. O Brasil gasta menos de 4%. Quanto a sociedade estaria disposta a gastar? Tirando de onde? Não há solução fácil para isto, mas um bom sistema de saúde, da mesma forma que um bom sistema de previdência social, seria aquele que focalizasse os poucos recursos públicos disponíveis nas populações mais carentes e nos atendimentos mais críticos, e estimulasse a que a maior parte possível da população fosse coberta por sistemas de seguro financiados pelos contribuintes ou seus empregadores.

Além disto, a organização do sistema SUS é inviável. O princípio é que seria um sistema descentralizado, controlado pelos governos locais e conselhos comunitários, que deveriam zelar pelo bom atendimento dos serviços, mas não pela administração de recursos, que fica basicamente com o governo federal. Um sistema em que um lado só gasta, e outro paga a conta, não tem como dar certo, já que não há interesse por parte dos que gastam em usar eficientemente os recursos disponíveis. A idéia por trás deste sistema é que os recursos públicos para a saúde seriam infinitos, e apareceriam na medida em que a sociedade, através dos conselhos e administrações locais consiga se mobilizar e aumentar sua demanda.

Existem muitos outros problemas com o sistema SUS, entre os quais o do relacionamento do sistema público com o setor privado de saúde, que não há como discutir aqui. O ponto principal é que estes problemas, distorções e mal funcionamento não são acidentes de percurso e perturbações menores de um sistema que seria “o mais avançado do mundo”, e sim conseqüências inevitáveis de um sistema ambicioso e mal concebido, que precisa ser urgentemente revisto.

O Globo de hoje, 11/06/2007, noticia que a Dra. Yolanda Cyranka, chefe de equipe do Hospital Miguel Couto no Rio de Janeiro, foi presa por desrespeitar ordem do Tribunal de Justiça do Rio para transferir um paciente para um hospital particular, porque a UTI do hospital público não tinha vaga.

No dia 15 de maio passado, o secretário estadual de Saúde e o gerente estadual de Gerência Farmacêutica do Espírito Santo foram presos pela Polícia Federal por descumprirem uma determinação de um juiz federal de Colatina, no interior do Estado. Segundo a Justiça, a Secretaria da Saúde deveria ter fornecido o medicamento Avastin à família de uma criança de cinco anos, que está com tumor cerebral e se encontra em estado grave. Conforme noticiou o jornal A Tarde, uma dose do remédio custa mais de R$ 5 mil. “O secretário alega que a encomenda já havia sido feita, mas o laboratório não pôde cumprir o prazo determinado e a justiça já havia sido informada.”

É muito comum ouvir a afirmação de que nosso Sistema Unificado de Saúde, o SUS, implantado a partir da Constituição de 1988, é o melhor do mundo (veja por exemplo o artigo de Juliano Carvalho Lima, Mestre em Saúde Pública pelo Instituto Oswaldo Cruz, ou o documento da CUT no mesmo sentido).

A qualidade do sistema consistiria no princípio de que o atendimento à saúde é direito de todos e dever do Estado, além de sua gestão comunitária, de forma descentralizada e autônoma. Quando um doente precisa de um tratamento, e as autoridades da área de saúde não o atendem, então a justiça intervém, ordenando que o atendimento seja feito, e mandando prender os que não cumprem a ordem judicial.

Falta só um pequeno detalhe, que é o dinheiro para criar toda a infra-estrutura de atendimento, comprar todos os remédios e fazer todos os exames que sejam necessários. Na área da saúde, mais do que em outras, os custos dos equipamentos, remédios e da atenção profissional são crescentes, e, como o valor da vida é incomensurável, sempre se pode gastar mais para atender a quem necessita; mas os recursos, por mais que cresçam, serão sempre insuficientes. Todos os serviços de saúde do mundo, mesmo nos países mais ricos, têm que enfrentar este problema, através de prioridades, participação dos pacientes nos custos dos serviços (não só para arrecadar algum dinheiro, mas para desestimular a demanda por atendimentos menos prioritários) e o estabelecimento de padrões autorizados de tratamento, entre outras medidas.

O ativismo judiciário no sistema de saúde, com juizes obrigando as autoridades médicas a dar prioridade aos casos que chegam às suas mãos, só agrava as enormes dificuldades que o setor enfrenta, tendo que escolher, todos os dias, como usar melhor os parcos recursos de que dispõe.

Está na hora de dizer que o Sistema Unificado de Saúde não só não é o melhor do mundo, mas, muito pelo contrário, tem vícios de concepção e organização insanáveis, que têm como resultado o péssimo atendimento à população que depende dele, e que precisam ser profundamente revistos.

Sem ser um especialista no assunto, tenho tratado de acompanhar e entender a crise da saúde no Rio. Eis algumas idéias, como hipóteses a serem pesquisadas.

O que mais aparece é o aspecto político. O governo federal diz que o prefeito abandonou a saúde, e o prefeito diz que o governo federal não deu o dinheiro que prometeu. O governo estadual, que teria muito que ver com isto, nao diz nada, nem aparece. Neste nível, o grande vitorioso é o governo federal, através do Ministério da Saúde, e o grande perdedor é o Prefeito. De um um lado, aparece um Ministério preocupado com os problemas da população, mobilizando médicos, convocando o Exército para abrir hospitais de campanha, trazendo medicamentos de avião, descobrindo materiais e equipamentos abandonados. De outro, um prefeito aparentemente insensível, com um Secretário de Saúde com suas camisas e gravatas impecáveis, sem explicar direito à população o que está ocorrendo, dizendo que o governo federal agiu bem em chamar o problema para si, e levantando firulas legais e administrativas que podem ser até justas, mas que a população não entende. É dificil pensar em um exemplo melhor de tiro no pé, justamente quando o Prefeito ensaia seus primeiros passos para ir além da política municipal, aparecendo na TV para falar de sua competência administrativa e dos jogos panamericanos. Alguém acredita?

Existem dois problemas de fundo que ninguém está discutindo, um gerencial, outro financeiro. Será que o modelo de organização da saúde pública brasileira, o Sistema Unificado de Saúde, o SUS, é realmente o mais adequado? A idéia consiste em fazer com que a saúde seja gerida localmente, com a participação da população, e fazendo uso dos recursos municipais, estaduais e federais. Este sistema costuma ser elogiado como o melhor do mundo, mas existem suspeitas de que ele não passe de uma jaboticaba. Pelo menos no caso do Rio, a brigalhada mostra que ele não funcionou. Talvez o problema seja que é muito dificil, se não impossível, gerenciar um sistema de saúde complexo quando o gestor não tem controle sobre o conjunto, não sabe que recursos que vai receber, e tem que passar todo o tempo costurando consensos. Em um artigo recente, Bresser Pereira diz que o problema é que os hospitais no Rio são repartições públicas, quando o melhor seria se eles estivessem estruturados como organizações sociais de direito privado, como ocorre em São Paulo, onde este tipo de problema não ocorre. Pode ser. Não creio, em todo caso, que isto tenha a ver diretamente com o sistema do SUS, que seria compatível com ambos os formatos. No caso do Rio de Janeiro, seria interessante saber como será a organização, a gerência e o financiamento da saúde pública da cidade, depois de passado este momento de mobilização, em que os recursos parecem ser infinitos.

Por detrás dos problemas organizacionais está a questão dos custos. A legislação brasileira, que o SUS deve implementar, parte do princípio de que todos têm direito ao atendimento médico gratuito, a ser pago com recursos públicos. Ocorre que esta conta não fecha, e tende a ficar cada vez mais desequilibrada. Na medida em que a medicina avança e a população vive mais, os custos do atendimento à saúde aumentam. O resultado é que a pressão sobre os serviços públicos aumenta cada vez mais, estourando em crises como a do Rio de Janeiro, e afastando os que conseguem pagar, que buscam a medicina privada.

Não se trata, simplesmente, de uma oposição entre medicina privada e medicina pública, nem entre medicina preventiva e medicina curativa. Hospitais públicos também precisam de equipamentos caros, manutenção dispendiosa, pesssoal médico e administrativo com salarios decentes, e o direito de prescrever tratamentos e medicamentos caros. Não existem soluções fáceis para isto, mas algumas coisas podem ser feitas. Uma delas seria inverter o princípio atual de que todo o atendimento médico é gratuito, e estabelecer que todo o atendimento deve ser pago, com alguma participação, ainda que pequena, dos pacientes, abrindo exceção para quem não pode pagar. Isto traria mais recursos, e, sobretudo, inibiria o uso abusivo dos serviços públicos, fazendo com que os pacientes sejam co-responsáveis. Um outro caminho é limitar o atendimento público a pessoas de determinado nível de renda, ou para problemas e doenças que o setor privado não consegue atender, inclusive enfermidades catastróficas do ponto de vista econômico.

Enfim, há muitíssimo a fazer: mudar o sistema de gerenciamento dos hospitais e outros serviços de saúde, racionalizar o uso dos recursos, direcioná-los a quem mais os necessite, e avaliar o que de fato tem ocorrido com o modelo SUS, que parece que funciona bem em algumas partes, mas não em outras. Seria ótimo se, no lugar as trocas de acusações entre as autoridades, pudéssemos ter uma discussão mais aprofundada destas questões, com os dados correspondentes.